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年齢 歳 ※必須 職業 ※必須
ご利用金券記入欄
種類 額面   ご利用金額 ご利用枚数 小計 種類 額面   ご利用金額 ご利用枚数 小計
商品券・お買物券・ギフト券

70%

10,000 7,000 ビール共通券

70%

784 549
5,000 3,500 724 507
1,000 700 その他 70 0
500 350 切手

70%

84 59
その他 70 82 58
QUOカード

70%

2,000 1,400 63 45
1,000 700 62 44
500 350 52 37
その他 70 その他 70
図書カード・図書券

70%

1,000 700 その他 70
500 350 その他 70
その他 70 テレフォンカード

105度数 →300円
50度数 →150円

105度数 300
お米券1kg

70%

540 378 50度数 150
440 308 プリペイドカード

70%

70
旅行券

70%

10,000 7,000 70
1,000 700 その他

70%

70
500 350 70
その他 70 70
郵便ハガキ70% 63 45 70
62 44 70
52 37 70
その他 70 70
往復ハガキ70% 100 70 70
その他 70 70

ご利用に応じて、ご記入ください。

  • (利用金額: 円)

お送りいただく金券の金額がお申込金額より多くなった場合、金券の余剰金額を震災などの義援金として寄付いただくことができます。義援金にご協力いただけるお客様は、下のチェックボックスにレ点を入れてください。

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1発送あたり1万円以上お送りいただいた場合は、ご注文の商品を日本郵便の「本人限定郵便」にてお届けさせていただきます。

お客様からご提示いただく個人情報は、弊社商品・サービスの提供やそれらを紹介するため、また、弊社商品・サービスに対するご意見・ご感想のご提供、アンケートをお願いするために利用いたします。詳細に関しましては弊社WEBサイト(https://www.tealife.co.jp)内の【個人情報のお取扱いについてのご案内】をご覧いただき、同意の上お申込みください。

金券払いをご利用の際は、必ず年齢と職業をご記入ください。

※ご記入が無い場合は、金券払いをご利用いただく事ができません。

年齢  歳 ※ご登録済みの方もご記入ください。
職業  ※無職の場合もご記入ください。
お名前  ※必ずご記入ください。
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お電話番号  ※必ずご記入ください。
郵便番号  - 
都道府県
市区町村
番地・建物
お申込方法

封書でお申込みの場合は、以下にお申込内容を記入してください。

お申込商品記入欄 お楽し味市場(お楽し味市場のページより3個単位でお選びください。)
申込
番号
商品名 価格
(税込)
お申込数 申込番号入力
価格(税込)/お申込数
3個で1,179 セット
3個で1,179 セット

合計(税込)

お申込方法
お申込商品記入欄 お楽し味市場
申込番号 商品名 価格
(税込)
お申
込数
申込番号
価格(税込)/お申込数
             
        3個で1,179円 セット
             
        3個で1,179円 セット
合計(税込)
お支払方法    

※お買上げ金額8,000円未満の場合、代引手数料300円(税込)ご負担願います。

 
お支払方法でクレジットカードを選択された方は、下記に入力してください。
カード会社          
カード番号 - - -
有効期限 月 / 
お支払回数          

※お支払回数はカード会社とお客様の契約によりご指定できない場合がございます。

お届け指定日  月  日 ※お届け指定日は、余裕をもってご指定ください。
時間帯

※お届け時間帯は、交通事情等により変更となる場合がございます。

お支払方法
【カード情報】会社: 番号: -  -  - 
有効期限:月 / 20年 お支払回数:
お届け指定日・時間帯 日 
注意事項

・初めて当社でお申込みされる方で、お買上げ金額5,000円(税込)以上の場合、代金引換またはクレジットカードでのお支払いとなります。

・ご入力いただいた券の額面から計算されたご利用金額に円未満の端数がある場合、切り上げとさせていただきます。
この用紙とご一緒に、ご記入のご利用金券を同封の上、ご投函ください。
※当社発行券(クーポン)をご使用の方は、そちらもあわせてご同封をお願いします。